| 序号 | 中文名称 | 备 注 |
| 1 | 行政处罚决定书文号 | （必填） |
| 2 | 处罚名称 | （必填） |
| 3 | 处罚类别1 | （必填）警告；罚款；没收违法所得、没收非法财物；责令停产停业；暂扣或者吊销许可证；暂扣或者吊销执照；行政拘留；其他（需注明） |
| 4 | 处罚类别2 | (选填)警告；罚款；没收违法所得、没收非法财物；责令停产停业；暂扣或者吊销许可证；暂扣或者吊销执照；行政拘留；其他（需注明）（如3项及以上处罚类别，可在[处罚类别2]中填写） |
| 5 | 处罚事由 | （必填） |
| 6 | 处罚依据 | （必填） |
| 7 | 行政相对人名称 | （必填） |
| 8 | 行政相对人代码_1(统一社会信用代码) | 自然人此项空白如7、8、9均无则必填 |
| 9 | 行政相对人代码_2(组织机构代码) | 非自然人时为选填项（7、8、9三项中必填一项）自然人此项空白 |
| 10 | 行政相对人代码_3(工商登记码) | 非自然人时为选填项（7、8、9三项中必填一项）自然人此项空白 |
| 11 | 行政相对人代码_4(税务登记号) | 非自然人时为选填项（7、8、9三项中必填一项）自然人此项空白 |
| 12 | 行政相对人代码_5(居民身份证号) | 非自然人时为法人身份证；自然人时行政对象人身份证。若外籍人员，须填写护照号，并在备注中注明 |
| 13 | 法定代表人姓名 | 自然人处罚此项为空白 |
| 14 | 处罚结果 | （必填） |
| 15 | 处罚决定日期 | （必填）文本格式为:YYYY/MM/DD |
| 16 | 处罚机关 | （必填）出具处罚的业务主管机关（全名） |
| 17 | 地方编码 | (必填）国家行政编码512000 |
| 18 | 当前状态 | （必填）正常（或空白）；撤销；异议；其他（备注说明） |
| 19 | 备注 |